ライフサポート城南 宛 |
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FAX申込み用紙 |
FAX:048-572-0345 |
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下記の質問事項に記入・○でお答え下さい。 |
記入日: 年 月 日 |
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何卒、ご協力の程よろしくお願い申し上げます。 |
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ご利用希望日時 |
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月 |
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日 |
午前 |
時頃から利用 |
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午後 |
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場所 |
お迎え場所 |
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途中目的地 |
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最終目的地 |
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〜 今この用紙をご記入されている方 〜 |
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お申込み者様のお名前 |
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様 |
ご利用者様 |
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との続柄 |
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お申込み者様のご住所 |
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ご連絡先 |
電話 |
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FAX |
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緊急時 |
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〜 実際のご利用者様 〜 |
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氏 |
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性 |
男
・ 女 |
年 |
明治・大正・昭和・平成 |
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様 |
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日生 |
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名 |
別 |
齢 |
( )歳 |
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ご利用者様 |
お申込み者様と同じ |
(異なる場合に下記に記入をお願い致します) |
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ご住所 |
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TEL |
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回答連絡希望日時 |
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日 |
午前 |
( 時位まで) |
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午後 |
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高齢歩行困難 麻痺 ケガ(骨折・ギックリ腰等) |
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ご利用者様の状態 |
透析 認知症 知的障害 視覚・聴覚障害 |
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感染症( ) |
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その他( ) |
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お客様乗車人数合計 |
1人 2人 3人 (ご利用者様を含みます) |
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スタッフ必要人数 |
運転手のみ 運転手 + ヘルパー1人 |
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運転手 + ヘルパー2人 その他( ) |
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その他 |
障がい福祉サービスの認定 有 無 |
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ご意見ご要望 |
介護保険の認定 有 無 |
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特記事項など |
当日の搬送終了通知 不要 要( FAX ・ TEL ) |
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☆★☆ ライフサポート城南 返信欄 ☆★☆ |
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様 |
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ご連絡ありがとうございます。概算見積もりは( )円位です。 |
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受付担当:( ) |
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TEL:048-572-0322 |
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